INSTITUTO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
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TRABAJOS CIENTÍFICOS ADENOIDECTOMIA ¿Mito o realidad?: Recidiva de Adenoides Autores: Dr. Raúl Pitashny - Dr. Héctor Daniel Quiroga - Prof. Susana Wasilewki Trabajo presentado en el IV Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Fonoaudiología Pediátrica. Del 27 al 29 de Mayo de 2004. Hotel Sheraton. Buenos Aires, Argentina Con el asesoramiento y colaboración de las Profesoras Elena Carrera y Stella Vaira de la Cátedra de Matemáticas de la Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas de la Universidad Nacional del Litoral TEMA: Recidiva de Adenoides PROBLEMA¿ Recidivaron o no las Adenoides operadas por uno de los integrantes del Instituto de Otorrinolaringología de la ciudad de Santa Fe durante los años 1998,1999,2002 y 2003? HIPÓTESISLas Adenoides correctamente operadas no recidivan. OBJETIVOS
ANTECEDENTES: Para una mejor comprensión y entendimiento del estudio abordado sobre Recidiva de Adenoides buscamos bibliografía sobre el tema en Revistas Científicas, en Internet para poder investigar y tratar así de establecer parámetros. Entre los muy pocos autores que han abordado esta problemática. Los doctores Farrel J. Buchinsky, M.D., Morgan A. Lowry, M.D. and Glenn Isaacson, M.D. Do adenoides regrow after escisión? 1999, señalan en su análisis que la adenoides raramente recidiva, si es que sucede alguna vez, lo suficiente como para causar síntomas de obstrucción nasal después de una Adenoidectomía que incluya la visualización y el electrocauterio del lecho adenoideo Ampliamos en un anexo documental la información relacionada con la Adenoidectomía y Compendio de indicadores clínicos de la American Academy Of Otolaryngology - Head and Neck Surgery JUSTIFICACION: Podríamos decir que la cirugía de Amígdalas y de Adenoides ha pasado por varias etapas. En la era pre antibiótica el motivo fundamental para realizarla eran las infecciones reiteradas imposibles de controlar de otra manera. Con el advenimiento de los antibióticos los riesgos de severas complicaciones como la endocarditis bacteriana, el reumatismo, la glomérulo nefritis y otros se hicieron menos temibles y la indicación se comenzó a restringir con argumentos tales como:
Lo cierto es que nuevamente empezaron a cambiar los criterios a medida que se conocían los resultados de distintos trabajos de investigación:
Actualmente está bastante claro el papel que juega la Adenoides en una serie de patologías y el beneficio que produce su extirpación, indicada correctamente. El problema es que a pesar de todo sigue habiendo denostadores del método con argumentos no fundamentados científicamente; pero efectivos si lo dice el médico de cabecera. Existe la creencia popular de que las Adenoides recidivan frecuentemente, posición que ha sido sustentada incluso por profesionales de prestigio y que suele ser un argumento para desalentar o desacreditar la Adenoidectomía. Sin embargo existen muy pocos trabajos científicos sobre este tema específico por lo que hemos considerado razonable investigarlo científicamente para dejar aclarado si esa creencia popular es o no válida. Utilizamos los archivos de Historias Clínicas de los pacientes operados por el Dr. Raúl Pitashny durante los años 1998,1999,2002 y 2003 en el Instituto de Otorrinolaringología de la ciudad de Santa Fe, centro privado monovalente de la especialidad. Las conclusiones podrían ser útiles a los profesionales de la Institución que nos abrieron sus puertas y a todos aquellos profesionales que se dedican a la Cirugía de Adenoidectomía, así como también a profesionales de otras especialidades conexas y a todas aquellas personas interesadas directa o indirectamente con este tema. El mismo se podría utilizar para obtener:
Usamos fichas y planillas especialmente diseñadas para investigar a los pacientes operados e indagar si finalmente Recidiva o no la Adenoides. MATERIAL Y METODO La técnica quirúrgica que se emplea es la siguiente: En todos los casos se realiza bajo anestesia general, con el paciente intubado en decúbito dorsal. Se coloca un abrebocas Mc Ivor para retraer la lengua y se realiza un control previo con Video Endoscopía Nasal y Video Grabación para constatar el tamaño real de la glándula, el porcentaje de ocupación de la Coana, sus relaciones y el compromiso de las estructuras vecinas, especialmente el Receso Faríngeo, el Torus y el Ostium Tubario. La Adenoidectomía se realiza con la técnica clásica utilizando Curetas de Beckmann y similares, para eliminar la parte más voluminosa de la misma. Luego bajo Video Endoscopía se verifica la existencia de tejido Adenoideo remanente así como la indemnidad del Ostium Tubario y los posibles sitios de sangrado. Si los restos son voluminosos y centrales se extirpan también con cureta y si son pequeños y marginales, sobre todo en el receso faríngeo o en el reborde inferior, se vaporizan con Láser. Esto permite una remoción minuciosa y controlada sin riesgo de dañar la Trompa de Eustaquio. Se hace hemostasia del lecho operatorio con Láser de Diodo, lo cual disminuye significativamente el riesgo de hemorragias postoperatorias. Se utilizaron dos tipos de Láser de Diodo; de 820 nm o 980 nm. Ambos trabajan a través de una fibra óptica de 600 o 1000 micrones, en modo contacto para la vaporización de acúmulos linfoideos y en modo no contacto para la hemostasia utilizando una potencia de 5 a 7 vatios según necesidad. El seguimiento de estos 50 pacientes se realizó efectuando:
DISEÑO METODOLÓGICO TIPO DE INVESTIGACIONSegún el tiempo de ocurrencia de los hechos: RETROSPECTIVA Según el tiempo y secuencia de estudio: TRANSVERSAL Según el análisis y alcance de los resultados: ANALÍTICA AREA DE ESTUDIO: Instituto de Otorrinolaringología – Santiago del Estero 2722 – S3000AOL – Santa Fe Se tomó como unidades de observación a los pacientes operados de Amigdalo-Adenoidectomía o Adenoidectomía. Las variables estudiadas fueron las edades, sexo, los motivos de la consulta, los antecedentes de la enfermedad actual y las radiografías de cavun pre y post-operatorias, al mes, a los 6 meses y posteriores. Para llevar adelante nuestra investigación se analizaron 50 pacientes que reunían todas los requisitos sobre un total de 98 operados de Amigdalo-Adenoidectomía o Adenoidectomía. En la recolección de los datos se empleó un muestreo del tipo no probabilístico y por conveniencia, ya que la muestra seleccionada para el estudio no fue obtenida al azar sino que se eligió principalmente por la facilidad de acceso a la información. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS El método utilizado corresponde a la OBSERVACION realizada clasificando, y consignando los acontecimientos pertinentes del problema estudiado. Al elaborar los pasos a seguir durante la observación se debieron definir los objetivos que perseguíamos, determinar la unidad de observación y las condiciones que asumiríamos en carácter de observadores de lo que debíamos registrar y recolectar los datos que contestaran y pudieran medir las variables planteadas o bien verificar nuestra hipótesis. Lo consideramos el método más eficaz para nuestra investigación. Además el mismo fue utilizado:
PLAN DE TABULACION Y ANÁLISIS: Elegimos la observación para que nos permita la medición de las variables seleccionadas y obtener resultados con la precisión y exactitud requeridas para la investigación propuesta. Posteriormente las técnicas para la evaluación y procesamiento de la información recogida nos garantizarán una adecuada generalización de los resultados. Toda la información la volcamos en fichas individuales y luego en una planilla EXCEL que acompañamos en el anexo documental. Una vez recolectados los datos procedimos a la tabulación, de la siguiente manera: Tabulamos las edades de los entrevistados en 7 grupos, el motivo de la consulta en 11 y las radiografías de cavun pre y post-operatoria al mes, 6 meses y posteriores en 5 categorías. Utilizamos gráficos de Barras e Histogramas para resaltar los interesantes entrecruzamientos de variables. RECURSOS MATERIALES: § Computadora § Impresora § Planillas Excel § Bolígrafos § Hojas A4 § Internet § Teléfono § Libros § Revistas Científicas HUMANOS: § 5 investigadores CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS: METODOLOGÍA ESTADÍSTICA: Luego de realizar un análisis exploratorio de los datos se utilizaron pruebas c² como técnica no paramétrica para determinar la homogeneidad de proporciones o con el fin de establecer relaciones entre variables cualitativas (ordinales y nominales). La prueba exacta de Fisher para tablas 2xn fue aplicada en su defecto. En todos los casos se calcularon los valores P asociados a dichas pruebas. Los softwares epidemiológicos y estadísticos utilizados para el procesamiento de datos fueron: EPInfo 2000 y SPSS para Windows versión 10.0. El nivel de significancia elegido fue de a=0,05 RESULTADOS La distribución por edades de los pacientes que asistieron a las consultas y luego fueron sometidos a Adenoidectomía, se muestra en la Figura 1. El rango de edades resultó de 2 a 13 años, con una media de 5,9 y una desviación estándar de 2,73.
Figura 1: Histograma para la variable edad (años) El 94% de los pacientes tienen una edad comprendida entre 3 y 12 años. El 52% de las consultas comprende niños con edad entre 4 y 6 años. El 26% del total corresponde a niños de 4 años de edad.
Figura 2: Distribución porcentual en el Diagrama de sectores para la variable Sexo de los pacientes La mayor la proporción de pacientes son varones.
Figura 3: Diagrama de barras porcentuales para los diferentes motivos de consulta. 1. Otitis, 2. Hipoacusia, 3. Otalgia, 4. Congestión Nasal, 5. Respirador Bucal, 6. Ronca, 7. Consulta con especialista o derivado, 8. Rinitis, 9. Perforación de oído, 10. Amigdalitis, 11. Otros El motivo de consulta más frecuente es la HIPOACUSIA (24%). Le sigue en frecuencia la RESPIRACIÓN BUCAL con el (14%). No es significativa la diferencia entre estos dos porcentajes (P=0,2025), con lo cual, ya que son categorías excluyentes, se tiene un 38% de pacientes cuya consulta es por alguno de estos dos motivos. Con respecto al interrogatorio médico y al preguntar por antecedentes personales que genera la variable: Antecedentes de Enfermedad Actual (AEA) surge que la categoría de pacientes denominado Respirador Bucal tiene un total de 21 casos (42%), sumado a éste los 7 casos detectados en el motivo de consulta, hay un total de 28 (56%) pacientes posibles portadores de adenoides hipertróficas, lo que establece una relación importante entre esta patología y este síntoma. (Figura 3, Tabla 1).
La distribución de pacientes de acuerdo al grado de obstrucción de Cavun, detectado a través de radiografías, se puede ver en la Figura 4, siendo las más frecuentes aquellas categorizadas en grado 2 y 3, que en total constituyen el 38% de los datos. Tabla 1: Relación entre motivo de consulta y el tamaño de adenoides en la Rx de Cavun
1. Otitis, 2. Hipoacusia, 3. Otalgia, 4. Congestión Nasal, 5. Respirador Bucal, 6. Ronca, 7. Consulta con especialista o derivado, 8. Rinitis, 9. Perforación de oído, 10. Amigdalitis, 11. Otros Nos pareció interesante verificar las relaciones que puedan existir entre el motivo de la consulta y el tamaño de la obstrucción dado por la Rx de Cavun, en la cual se identifican -en la tabla- con estrellas desde 1 (menor obstrucción) a 4 (mayor obstrucción), la cantidad de casos en cada categoría de la tabla de contingencia se puede ver en la tabla 1. Con respecto al Cavun de 4 (100% o 4 estrellas), se hallaron sólo tres pacientes, donde cada caso se identificó como pacientes con Otalgia y OMA para un paciente, ronca y se babea, para otro y para el último 6 meses con antibióticos y anginas. Al identificar estos casos de Cavun 4 (****) se puede concluir que no se asocian con un motivo de consulta específico.
Figura 5: Barras agrupadas por tamaño del Cavun para cada motivo de consulta Al desagregar el motivo de consulta 2 (hipoacusia) y 5 (respirador bucal), se puede observar que ambos registran casos en obstrucciones grados 2 y 3 respectivamente, en la Rx de Cavun (Tabla 1, Gráficos 6 y 7), aunque en el caso de Hipoacusia se hallaron diferencias significativas entre las proporciones de pacientes con Rx de Cavun 2 y 3 (P=0,033) siendo el 2 el de mayor frecuencia; para el caso del Respirador bucal no se hallaron diferencias significativas entre las proporciones de pacientes que tienen entre un tamaño 2 de obstrucción y un tamaño 3 (P= 0,143).
Controles radiológicos postoperatorios Primer control del mes postoperatorio: no se observó adenoides residual en ninguno de los pacientes intervenidos. En el control radiológico de los seis meses: no se encontró recidiva en ninguno de los pacientes DISCUSIÓN: Este Estudio ha investigado la prevalencia de recidiva radiológica después de la Adenoidectomía en 50 niños. En ninguno de ellos se encontró recidiva radiológica con un seguimiento de 6 meses como mínimo. La muestra se extrajo de una población de niños adenoidectomizados por un único cirujano que practica en una institución especializada monovalente. El estudio fue designado para responder a la pregunta ¿Mito o realidad? Recidiva de Adenoides. Incluimos a todos los chicos a los que se les practicó este procedimiento sin tomar en cuenta los motivos o la indicación. Las Adenoides son a veces removidas por otras razones que la obstrucción nasofaríngea. Por ejemplo: una Amigdaloadenoidectomía se puede realizar por amigdalitis recurrente sin que haya un diagnóstico específico de obstrucción nasofaríngea. Más aún la Adenoidectomía puede ser eficaz en el manejo de la otitis media crónica con efusión sin que haya una gran hiperplasia del tejido. Pero estos chicos podrían en el tiempo manifestar síntomas de obstrucción nasal. Aún en esos chicos los clínicos podrían imaginar que se trata de una recidiva de Adenoides que cause los síntomas que no estuvieron presentes al momento de la Adenoidectomía. Este análisis no se diseñó para evaluar la eficacia de la Adenoidectomía. Para abordar ese tema sería necesario incluir un grupo de control que no haya recibido tratamiento o haya recibido un tratamiento alternativo. Mas aún, este estudio no responde a la pregunta concerniente a la superioridad de un método de Adenoidectomía sobre otro. En cambio demuestra los resultados que hemos obtenidos con la técnica realizada. Como hallazgos de interés podemos mencionar, en base al entrecruzamiento de datos realizado, que no hay una relación directa entre tamaño radiológico de la adenoides y motivos de la consulta. Por otra parte es interesante destacar que la hipoacusia como motivo de la consulta se correlaciona en mayor grado con una adenoides de tamaño moderado (grado 2) que con los grados 3 y 4. No hay una diferencia significativa en cuanto al sexo con relación a la predisposición a esta patología. Otro elemento a tomar en cuenta es la utilidad del endoscopio durante la cirugía.El tamaño de la Adenoides y el grado de obstrucción del Cavun pueden ser verificados de diversas maneras. La radiografía de perfil de cráneo ha sido usada tradicionalmente para esto. Mas recientemente, se utiliza el Endoscopio Flexible de fibras Ópticas al que se considera la forma más precisa de evaluación. Moviendo la punta del endoscopio flexible para adelante y atrás, se puede obtener una visión tridimensional del espacio Nasofaríngeo. Las variables que pueden ser consideradas son el tamaño del Cavun y de la Coana, el volumen de la Adenoides, la relación entre la Adenoides y el Cavun y las dimensiones de la vía aérea post Nasal. Su uso durante la cirugía nos permite asegurar objetivamente que no han quedado restos Adenoideos residuales que puedan aumentar de tamaño y confundirse con una verdadera recidiva. El tejido Adenoideo o Linfoideo es especialmente difícil de extirpar en el Receso Faríngeo. Se pueden usar distintos instrumentos para remover este tejido remanente, como una cureta pequeña bien afilada, una pinza apropiada o el electrocauterio. Por nuestra parte, hemos utilizado el Láser de Diodo que a través de una fibra óptica puede producir coagulación o vaporización de tejidos con precisión y delicadeza Si bien nuestro estudio no compara esta técnica con otras, podemos especular que una mayor cantidad de "Recrecimiento" podría encontrarse si se utiliza una técnica quirúrgica "a ciegas". Creemos que el método usado en este trabajo es suficientemente confiable y simple como para que pueda ser aplicado en la práctica clínica. Además, el examen endoscópico permite detectar otras posibles causas de obstrucción nasofaríngea que podría pasar inadvertida para la radiografía de Cavun. Este estudio cruzado nos habla más de la prevalencia que de la incidencia del problema. Se puede concebir que algunos niños puedan tener algún tipo de crecimiento durante el período de observación post Adenoidectomía que no pueda ser detectado por la radiografía o por los síntomas. También que la recidiva pueda aparecer más tardíamente. Sin embargo, consideramos que la Rx del primer mes posterior confirma la ausencia de restos adenoideos que fuera verificado por la endoscopía intra quirúrgica. La comparación entre esta Radiografía y la de los 6 meses posteriores puede evidenciar, si lo hubiera, algún crecimiento significativo de tejido linfoideo. Aunque no esta establecido, parece un tiempo suficiente para detectar una recidiva radiológica. Las supuestas recidivas sintomáticas que se describen aparecerían tempranamente. Es obvio que para ser sintomáticas tienen que crecer significativamente y tendrían expresión radiológica con bastante antelación. Por otro lado, si esperáramos mucho para hacer los controles podría asociarse en algunos casos el fenómeno propio de la involución del tejido linfoideo en la pubertad. CONCLUSIONES: De esta investigación surge que no hemos podido detectar recidivas radiológicas de Adenoides en este grupo de pacientes. Por lo cual podemos afirmar que es muy improbable, si existe alguna vez, la aparición de una verdadera recidiva cuando se realiza una extirpación completa verificada por control visual de la misma Respondiendo a la pregunta del Título diríamos que “LA RECIDIVA DE ADENOIDES ES MÁS UN MITO QUE UNA REALIDAD”.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
ANEXOS TRABAJO CIENTIFICO – IORL ¿Mito o realidad? Recidiva de Adenoides. ANEXO DOCUMENTAL: A continuación se presentan 2 publicaciones de la American Academy Of Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1) Este texto corresponde a un folleto para pacientes preparado por la American Academy Of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, traducido por el Dr. Raúl Pitashny. VER AMÍGDALAS Y ADENOIDES EN FOLLETOS INSTRUCTIVOS2) Compendio de indicadores clínicos de la American Academy Of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, traducido por el Dr. Raúl Pitashny Amigdalectomía, Adenoidectomía, y Adenoamigdalectomía Procedimiento CPT ICD-9 FUD Adenoamigdalectomía < 12 años 42820 28.3 90 Adeno-amigdalectomía > 12 años 42821 28.3 90 Amigdalectomía < 12 años 42825 28.2 90 Amigdalectomía > 12 años 42826 28.2 90 Adenoidectomía < 12 años 42830 28.6 90 Adenoidectomía > 12 años 42831 28.6 90
Indicaciones 1. Historia clínica... una requerida a) Paciente con tres o más infecciones de amígdalas y/o adenoides por año a pesar de un adecuado tratamiento médico. * b) Hipertrofia causante de mal oclusión dentaria o afectando adversamente el crecimiento orofacial documentado por ortodoncista. ** c) Hipertrofia causante de obstrucción severa de la vía aérea, disfagia severa, trastornos del sueño o complicaciones cardiopulmonares. ** d) Absceso peri-amigdalino que no responde al tratamiento médico y drenaje documentados por un cirujano, salvo una cirugía realizada durante el período agudo. e) Mal aliento y gusto debido a amigdalitis crónica que no responde al tratamiento médico. f) Amigdalitis crónica o recurrente asociada a un portador de estreptococos que no responde a antibióticos resistentes a las beta-lactamasas. g) Hipertrofia amigdalina unilateral sospechosa de Neoplasia. h) Otitis media con efusión o recurrente supurada. (Adenoidectomía sola. La Amigdalectomía requiere alguna de las indicaciones listadas más arriba). *Para condiciones infecciosas, es recomendable tener información de la fecha de los dos últimos episodios, descripción de la fiebre, severidad de las molestias, información del cultivo de fauces, uso de antibióticos, e historia del manejo de otitis media. **Para hipertrofia y condiciones no infecciosas se recomienda que la historia incluya información acerca de crecimiento y ganancia de peso, cualquier condición médica que requiera la extirpación de A y A, y polisomnografía(opcional) incluyendo el número de apneas o hipopneas. 2. Examen físico... requerido a) Descripción de Amígdalas y/o Adenoides(puede requerir RX para adenoides): b) Descripción de la úvula y el paladar. 3. Tests a) Estudios de coagulación y hemorragia si se sospecha por la historia o información genética disponible. Observaciones postoperatorias 1. Sangrado por la boca, nariz, o vómitos de sangre fresca—notifique al cirujano. 2. Deshidratación—Mantener hidratación EV hasta que la infesta oral sea satisfactoria. Revisión de resultados 1. Dos a cuatro semanas a) Cicatrización--¿El paciente requirió tratamiento por hemorragia, infección o deshidratación? b) Función--¿Hay algún cambio en la voz, respiración o deglución? 2. Al año a) Infección—‘Hay menos episodios infecciosos de garganta, de oídos. b) Función--¿Ha mejorado la respiración? Información para el paciente La remoción de las amígdalas y/o adenoides es una de las operaciones más frecuentes realizadas en la garganta. Está probado que es un método seguro y efectivo para resolver obstrucciones respiratorias, infecciones de garganta, y manejar enfermedades recurrentes del oído en la infancia. El dolor que sucede a la cirugía es un efecto colateral desagradable, que puede ser controlado razonablemente con la medicación. Es similar al que se experimenta cuando hay infección en la garganta; pero a menudo también se siente en el oído. Hay algunos riesgos asociados con esta cirugía. Una hemorragia postoperatoria ocurre en el 2% de los casos, casi siempre inmediatamente, aunque puede ocurrir en cualquier momento durante las dos primeras semanas. El tratamiento de la hemorragia es usualmente ambulatorio; pero a veces requiere control en la sala de cirugía bajo anestesia general. En casos muy raros, una transfusión de sangre puede ser necesaria. Debido al dolor postoperatorio, podría haber una pobre ingesta oral de líquidos. Si no se puede corregir en el hogar, el paciente puede ser admitido en el hospital para reemplazo endovenoso de líquidos. Se sabe que existen complicaciones anestésicas; sin embargo son muy infrecuentes, dado que los pacientes son habitualmente jóvenes y saludables
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