INSTITUTO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Publicado en Revista ENTNews Español, Volúmen 2 Nº 2 Octubre/Noviembre 2004 Página 5, por el Dr. Raúl Pitashny

Introducción

La cirugía estapedial en la otoesclerosis tiene ya una larga y fructífera historia. Beneficiándose con la microcirugía logró unos resultados sorprendentes que además demostraron ser consistentes en el tiempo.

Quienes tenemos muchos años realizando estapedectomías no dejamos de maravillarnos cuando algún paciente operado hace más de treinta años nos visita y constatamos el buen funcionamiento de la prótesis.

¿Qué más podemos desear?

Si bien los resultados son muy buenos, como en toda cirugía existe la posibilidad de complicaciones que llevan al fracaso total o parcial de la meta buscada. Aún más, es posible que la audición empeore o se pierda definitivamente, la tan temida cofosis. Si bien esto sucede en menos del 1% de los casos de acuerdo a la mayoría de las estadísticas, cuando sucede es muy lamentable.

Hay factores que dependen de las circunstancias, del paciente, de la experiencia del cirujano, y otros factores son de cierta manera imprevisibles. Todos los que nos dedicamos a esta cirugía desde hace un tiempo, encontramos casos en los que la intervención fue rápida, sin sangre en el campo operatorio, fácil, cada paso perfecto, incluso hasta el alta sin ningún inconveniente, cuando para nuestra sorpresa unos días después, nos encontramos con un daño perceptivo severo que no sabemos a que atribuir.

Si bien casi no se ha modificado la técnica quirúrgica desde hace mucho tiempo, el cuidado de los detalles para minimizar el trauma que significa abrir el laberinto, ha sido objeto de perfeccionamiento constante por parte de los otólogos.

Todas las maniobras que se realizan sobre la cadena osicular y especialmente sobre el estribo y su platina requieren un cuidado muy especial. Solo cirujanos avezados deberían practicar este procedimiento. Sin duda los resultados son significativamente mejores cuando mayor es el grado de experiencia y habilidad del otólogo.

Aún así hay casos particularmente difíciles que obligan a practicar maniobras que tienen más posibilidades de ocasionar daños en el oído interno.

Por Ejemplo:

• ramas del estribo que no se fracturan con la habitual presión lateral hacia el promontorio
• platinas no demasiado fijas que al intentar fracturar solo con fuerza, las ramas quedan “flotantes”
• platinas más gruesas de lo habitual que obligan a ejercer mayor presión para perforarlas
• platinas finas, fijas; pero al perforarlas, la línea de fractura obliga a extraer una porción mayor de la necesaria
• Sangrado difícil de controlar.

Por eso se han desarrollado técnicas y uso de instrumental médico-quirúrgico que puedan facilitar la realización de estas maniobras con cada vez menor riesgo de trauma al oído interno.

Se han venido usando tipos diferentes de láser con características propias desde hace algún tiempo: de CO2, Argón, KTP, YAG, Diodo 810 nm y otros. En la literatura hay presentaciones que avalan sus ventajas y también investigaciones experimentales y estadísticas que demuestran su muy bajo riesgo de daño laberíntico. (1-10)

Resultan particularmente apropiados para producir una platinostomía del tamaño exacto deseado, facilitan la fractura de las ramas del estribo sin necesidad de ejercer presión lateral exagerada, y otras maniobras difíciles.

Como la longitud de onda de los distintos láseres significa propiedades diferentes para cada uno, y por lo tanto, efectos que pueden ser diferentes más allá de la teoría, es necesario en cada caso la verificación objetiva de sus cualidades.

Por otra parte, los equipos de láser se dividen en 2 tipos básicos: (1) los láser de contacto, que utilizan fibra por sonda, como el de Diodo, Argón y KTP, y (2) los de no-contacto, como el CO2, que requiere de un micromanipulador. Cada tipo tiene, ventajas y desventajas y esto genera preferencias por unos o por otros.

He usado el láser de Diodo 810 nm desde hace más de 5 años con resultados que avalan sus beneficios habiendo hecho presentaciones en diversas reuniones científicas. (11, 12, 13)

Actualmente poseemos un láser de Diodo de 980nm que podría tener algunas ventajas.

Material y método

El propósito de este trabajo es investigar la audición en pacientes que han sido operados con láser de Diodo 980 en el periodo post-operatorio inmediato. (1)

Hemos tomado como material para este estudio los 10 primeros pacientes intervenidos utilizando el láser de Diodo 980 nm Biolitec, Jena, Alemania.

Para verificar la seguridad de su uso y el riesgo de daño laberíntico tomamos como referencia la vía ósea preoperatoria en cada una de las frecuencias y lo comparamos con la misma a los diez días de realizada la intervención.

En las técnicas convencionales, cuando se extrae total o parcialmente la platina, es relativamente frecuente que en el primer control audiométrico haya un descenso de la vía ósea sobre todo en las frecuencias agudas, que habitualmente se recupera en los días subsiguientes. Esto no sucede con el uso del láser de Diodo 810 nm y otros tipos de láser, e incluso es común encontrar ya en ese primer control una notoria recuperación de la muesca de Carthard aún en los tonos agudos. (3, 4, 12)

Técnica Quirúrgica

Maniobras sobre el Estribo

Luego de verificar la fijación del estribo y la movilidad del yunque y martillo, si es visible la platina se hacen uno o más disparos para asegurar que en cualquier caso se la pueda perforar fácilmente.

Luego se debilita la rama posterior con varios disparos (Fig. 1). Para ello usamos una fibra de 200 micrones de diámetro con su correspondiente mango acodado, también muy fino, del cual sobresale sólo lo necesario para darle firmeza. En todos los casos hemos usado 2 vatios de potencia con duración del pulso de 0,2 de segundo y una pausa entre pulsos de 2 segundos. Una vez debilitada la rama posterior, la anterior es fracturada fácilmente. De hecho casi nunca se la puede visualizar adecuadamente. El tendón del músculo estapedial se secciona con micro-tijera o con láser indistintamente.

Una vez medida la distancia del yunque a la platina se procede a realizar una “roseta”, efectuando disparos que marquen la platina en un área circular, central, de aproximadamente 0,7 mm de diámetro (Fig.2). Inicialmente y de acuerdo a las características de la platina se utiliza una potencia de 1 vatio con un pulso de 0,1 segundo. Es importante señalar que la fibra se carboniza en su punta efectuando disparos apoyada sobre un bajalenguas de madera. De esta forma toda la energía del láser se concentra en la punta de la fibra y reduce los efectos colaterales. Si la platina es muy fina, no siempre es necesario carbonizar totalmente el hueso de la misma. Basta con debilitarla y modificar su consistencia, que se hace blanda, desgranable y fácil de remover. Con un micro-raspatorio o una aguja de 0,3 mm se remueve el hueso debilitado fácilmente. Si por algún motivo se pretende extender la extracción de hueso más allá de los límites de la “roseta”, se notará otra consistencia y probablemente la Platina se fracturará. Luego se coloca la prótesis de teflón y alambre de la medida correspondiente, casi siempre 0,6 x 5,25 mm, y se rodea con Spongostan® en pequeños filamentos.

Resultados

En ningún caso bajó la vía ósea en 250, 500, 1000 y 2000 Hz en el primer control audiométrico a los 10 días posteriores a la cirugía (Fig. 3) (Tabla 1).

Por el contrario, en 7 casos mejoró entre 5 y 10 decibelios para esas frecuencias.

En solo 2 casos bajó 10 decibelios transitoriamente la vía ósea del tono 4000, y esta pérdida se recuperó en el primer mes postoperatorio.

Los umbrales de vía aérea en el tono 8000 Hz., en ese primer control de los 10 días, se mantuvieron en 3 casos, y bajaron 5 a 10 decibelios en el resto de los casos. De éstos, ya se habían recuperado en 6, al mes de operados.

Se observó una mejoría significativa de la vía aérea en los tonos 125, 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hz (Fig. 4) (Tabla 2).

En 7 pacientes se obtuvo un cierre del espacio ósteo-aéreo dentro de los 10 decibelios al mes de operados y de los 20 decibeles en los 3 restantes.

No hubo en ningún caso vértigo o inestabilidad postoperatorias.

Discusión

Es frecuente encontrar una pérdida neuro-sensorial transitoria después de la estapedectomía convencional. La causa no ha sido aclarada totalmente. Hidrops laberíntico, trastornos vasculares o trauma quirúrgico directo son algunas de las causas que se consideran para este fenómeno. (1)

Distintos láseres han ganado popularidad porque al ser las maniobras más delicadas y precisas se supone que los riesgos de daño laberíntico son menores. No hay muchos trabajos que investiguen los cambios en la vía ósea desde los primeros días del postoperatorio, en la platinostomía con Láser.

En esta presentación, examinamos la audición en el primer período postoperatorio.

Si bien son pocos los casos que presentamos llama la atención la mejoría precoz de la vía ósea en los tonos 1000 y 2000 Hz. Podría ser una combinación de menor trauma al oído interno y también factores relacionados con la mecánica de la conducción sonora al poder realizar una más pequeña y precisa platinostomía. Estas observaciones ya se han realizado en trabajos con otros tipos de láser. (1) Entre los otros beneficios del uso del láser se cuentan:

• El uso del láser de Diodo 980 nm con la fibra de 200 micrones, que puede llegar a lugares muy estrechos sin obstaculizar la visión, no ejerce presión y permite una más delicada y precisa técnica quirúrgica.

• El efecto termal depende de la forma y grosor de la fibra carbonizada, de la potencia que se utiliza y del tiempo de exposición. Por ello, al ser más fina requiere menos energía para lograr el efecto deseado.

• Cuando la platina está fija solo parcialmente, es útil para cortar las ramas y  remover la supraestructura sin movilizar todo el estribo.

• Reduce el sangrado, coagulando pequeños vasos de la mucosa alrededor de la ventana oval.

• Hay sólo un mínimo riesgo de movilizar la platina durante la platinostomía; e incluso, la platinostomía se puede realizar en una platina flotante.

• Minimiza la probabilidad de la fractura de la platina con el consiguiente riesgo de caída de la misma, o parte de ella, en el vestíbulo.

• Se puede trabajar en una platina gruesa sin el excesivo sangrado y trauma acústico que podría producir una micro-fresa.

Podemos decir que el Láser de Diodo 980 nm correctamente utilizado, no produce daños de significación clínica, y que su utilización, al facilitar el procedimiento quirúrgico, podría evitar o disminuir, en algunos casos, los riesgos que implican maniobras menos delicadas.

Bibliografía

1.     ANTONELLI, P.J.; GIANOLI, G.J.; LUNDY, L.B.; LAROUERE, M.J.; KARTUSH J.M. Early Post-Laser Stapedotomy Hearing Thresholds. The American Journal of Otology, v.119, n1, p 443-446, July 1998.

2.     GARIN, P.; WATELET, J.B.; JAMART,J. Le Laser utilisé par un jeune opérateur pour la chirurgie de l´otospongiose. Revue de Laryngologie, Otologie, Rhinologie, v.119, n1, p.55-58, 1998.

3.     HUBER, A.; LINDER, T.; FISCH, U. Is the Er: YAG Laser damaging to Inner Ear Function?. Otology & Neurotology. v 22,n 3,p 311-315, May 2001.

4.     KECK, T. WIEBE, M.; RETTINGER, G.; RIECHELMANN, H. Safety of the Erbium: Yttrium-Aluminum-Garnet. Laser in Stapes Surgery in Otosclerosis. Otology & Neurotology. V 23, n1,p 21-24, January 2002

5.     McGEE, T.M. Lasers in Otology. The Otolaryngologic Clinics of North America, v.22, n.1, p. 233-38, February, 1989.

6.     NISSEN, R.L. Argon Laser in Difficult Stapedotomy Cases. The Laryngoscope, v.108, n.11 part 1, p.1.669-73, November 1998.

7.     POE, D.S. Laser Assisted Endoscopic Stapedectomy: A Prospective Study. The Laryngoscope, v.110, n.5 part 2, May 2000.

8.     SEDWIC, J.; LOUDEN, C.L.; CLOUGH, S. Stapedectomy vs. Stapedotomy: do you really need a Laser? Archives of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, v.123, n.2, p.177-80, February 1997.

9.     SILVERSTEIN, H.; HESTER, T.O.; ROSENBERG, S.I.; DEEMS, D.A. Preservation of the Stapedius Tendon in Laser Stapes Surgery. The Laryngoscope, v.108, n.10, p.1.453-58, October 1998.

10.  WIET, R.J.; KUBEK, D.C.; LEMBERG, P; BYSKOSH, A. A Meta-Analysis Review of Revision Stapes Surgery with Argon Laser: Effectiveness and Safety. The American Journal Of Otology, v 18; n 2, p.166-171, March1997

11.  ORTIZ,R.; ZELAYA, M. Láser de Diodo Semiconductor de Alta Potencia en Otorrinolaringología. “Proyecto Final”, Director de Tesis: Pitashny, R., Universidad Nacional de Entre Ríos, Facultad de Ingeniería-Bioingeniería,1998.

12.  PITASHNY, R. El uso del Láser de Diodo en la Cirugía Otológica. Uso de Láser de diodo em cirurgia otologica. Laser em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, São Paulo, 2000.

13.  PITASHNY, R.; CHIAVARINI, J.  Diode Laser Advantages in ENT surgery. Lecture at the European Congress of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck surgery, EUFOS, May 2000.